Рекомендации
Участники «круглого стола» рассмотрели вопросы организации и законодательного регулирования профилактики хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации, текущие проблемы и пути развития системы здравоохранения.
Президентом Российской Федерации В.В. Путиным обозначена национальная цель – сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей. Один из показателей, который характеризует ее достижение, – устойчивый рост продолжительности здоровой, активной жизни. По итогам 2023 года показатель составил 73,4 года – абсолютный максимум за всю историю страны. К 2030 году он должен достичь 78 лет, к 2036 году – 81 год.
Статистика показывает, что главным препятствием на пути достижения этой важнейшей национальной цели является смертность от хронических неинфекционных заболеваний (далее – ХНИЗ).
По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год от ХНИЗ умирает 41 млн человек, что составляет 74% всех случаев смерти в мире.
В структуре смертности от ХНИЗ наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания (17,9 млн смертей в год), онкологические заболевания (9,3 млн случаев), хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и диабет (2 млн). Эти четыре группы заболеваний вызывают 80% всех случаев преждевременной смерти от ХНИЗ.
Участники «круглого стола» отметили, что в Российской Федерации граждане в возрасте старше 55 лет используют свой потенциал здоровья не более, чем на 80 процентов, что значительно ниже, чем в ряде соседних европейских стран. Таким образом, для реализации цели по повышению продолжительности жизни необходимо усиливать меры профилактики ХНИЗ как одного из ключевых направлений развития отечественной системы здравоохранения.
Различные исследования показывают, что вклад профилактических мероприятий в снижение смертности взрослого населения составляет более 60 процентов. С 2019 года проводится всероссийская диспансеризация. В рамках федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» с 2020 года в программу диспансеризации включены дополнительные скрининги для лиц старше 65 лет, в том числе на определенные виды рака, возникающие только в старческом возрасте, а также на выявление гериатрических синдромов. В 2024 году были добавлены мероприятия, направленные на оценку репродуктивного здоровья женщин и мужчин.
Одной из ключевых целей профилактических мероприятий является выявление ряда основных ХНИЗ (в первую очередь, сердечно-сосудистых, онкологических, болезней органов дыхания, сахарного диабета) и их факторов риска. Фокусируясь на всех трех основных блоках (первичная, вторичная и третичная профилактика), создается структура, которая в настоящее время включает в себя более 400 центров здоровья и более 4 тысяч отделений и кабинетов медицинской профилактики. Именно эти подразделения в медицинской организации несут основную нагрузку по реализации профилактических мероприятий.
Профилактика и диспансеризация достигают успеха за счет массовости. В 2024 году запланировано осмотреть более 102,4 миллиона человек, охват населения должен составить не менее 70 процентов.
За 10 месяцев 2024 года прошли профилактические медосмотры и диспансеризацию более 83 миллионов человек, охват составил 60 процентов. Большую роль в повышении охвата населения играют выездные формы работы. Перед началом текущего года было приобретено почти 1900 передвижных медицинских комплексов, которыми осуществлено 602 тысячи выездов, осмотрено 18,1 миллиона человек.
Как подчеркнули участники «круглого стола», проводится значительная работа по актуализации нормативно-правовой базы в данной сфере:
— появилась возможность проводить диспансеризацию в рабочих коллективах на рабочем месте, а также обучающихся – в образовательных организациях;
— в части диспансерного наблюдения, ключевого элемента процесса после выявления неинфекционного заболевания, выделены основные группы заболеваний, которые подлежат профосмотрам и диспансерному наблюдению. В соответствии с определенной периодичностью проводятся консультации и дополнительные исследования для данных заболеваний;
— внесены изменения в Трудовой кодекс Российской Федерации, которые предполагают предоставление работнику выходного дня для прохождения профосмотра.
С 1 января 2025 года начинается реализация новых национальных проектов. Один из них – «Продолжительная и активная жизнь». Федеральный проект «Здоровье для каждого» в составе данного национального проекта предусматривает большое число мероприятий, связанных с профилактикой населения. В первую очередь это касается:
— модернизации центров здоровья для взрослых, а также их создания на базе отделений и кабинетов медицинской профилактики в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах;
— проведения широкомасштабной информационной кампании;
— внедрения новых подходов в работе с пациентами с факторами риска, которые предполагают проводить диспансерное наблюдение не только граждан, у которых выявлены неинфекционные заболевания, а также выявлены факторы риска;
— обследования работающих граждан центрами здоровья на рабочем месте;
— внедрения корпоративных региональных и муниципальных программ по ведению здорового образа жизни.
Участники «круглого стола» обратили внимание на проблему коморбидности, которая становится особенно актуальной в условиях демографического старения населения и касается чаще всего пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
По данным Росстата, в 2023 году массу тела, соответствующую стадиям предожирения и ожирения, имело 62,5% жителей страны в возрасте от 19 лет. Согласно приведенным на «круглом столе» данным, снижение массы тела даже на 5 процентов уже означает снижение рисков для здоровья. Ряд доказательных исследований показывают, снижение веса на 15 процентов может привести к ремиссии сахарного диабета и значительному снижению рисков онкологических патологий и сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, применение новых подходов и современных медицинских технологий в терапии ожирения позволяет значительно снизить стоимость лечения.
Сочетание нескольких заболеваний и сильное влияние факторов риска на их течение требует комплексного подхода, иной тарификации в предоставлении медицинских услуг и более четкого треккинга показателей риска. Так, включение в МКБ-10 кода для метаболического синдрома позволит объединить несколько проблем, говорящих о метаболической синдемии (ожирение, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет второго типа и неалкогольная жировая болезнь печени). Лечение данной категории пациентов по другому тарифу и в рамках другой диспансерной группы позволит решить многие технологические проблемы наблюдения за этим пациентом.
По мнению экспертов, более четко должна быть выстроена система маршрутизации, преемственности и наблюдения, включая вторичную и третичную профилактику.
Для повышения качества диагностики неинфекционных заболеваний и факторов риска необходимо уделить особое внимание профподготовке и настороженности среди врачей. Очевидно, если при ожирении пациент сразу направляется к эндокринологу или к диетологу, а их количество в отдельных регионах сильно ограничено, то это – вызов для системы здравоохранения, который требует ответа. В связи с этим экспертами «круглого стола» предложена профподготовка по кардиометаболическим заболеваниям не только на уровне узких специалистов, но и участковых терапевтов, которые должны иметь более широкое представление о кардиометаболических нарушениях и заболеваниях.
Также участниками заседания была отмечена важность внесения отдельных изменений в политику информирования пациентов о необходимости диспансеризации и приверженности здоровому образу жизни. Более гибкой должна быть политика государства по вовлечению в информационную работу структур гражданского общества и пациентских объединений, например, через систему грантов и каналам подачи информации (включая не только ролики на центральных каналах телевидения, но и через социальные сети, блогеров, медицинских профессионалов, чаты жителей домов, которые прикреплены к определенной поликлинике и т. д.).
Кроме того, участники «круглого стола» предложили пересмотреть законодательный статус отдельных неинфекционных заболеваний и их лекарственное обеспечение. Так, учитывая рост пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), требуется рассмотрение вопроса о включении ХОБЛ в перечень социально значимых заболеваний.
Участники «круглого стола» также обратили внимание на ряд проблем в сфере профилактики сахарного диабета и необходимости совершенствования соответствующей нормативно-правовой базы.
В частности, отмечен недостаточный уровень выявляемости предиабета, обусловленный как отсутствием специализированных клинических рекомендаций, так и отдельного тарифа на проведение углубленного профилактического консультирования по данному виду метаболических нарушений.
В результате недостаточности нормативной базы, в частности, отсутствия детализированного регламента ведения пациентов с предиабетом в действующих клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа (взрослые)», пациентам с предиабетом не присваивается соответствующая группа здоровья (IIIA, группа для пациентов с ХНИЗ, подлежащих диспансерному наблюдению).
Отсутствие специальных клинических рекомендаций по ведению пациентов
с предиабетом не позволяет направлять указанных пациентов на диспансерное наблюдение, так как именно условие наличия клинических
рекомендаций является нормативным основанием для осуществления такого
наблюдения (приказ Минздрава России от 15 марта 2022 года № 168н
«Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»).
Отдельное внимание было уделено лечению онкологических заболеваний, являющихся наиболее дорогостоящими, и отмечена чрезвычайная важность диагностики онкопатологий на ранних стадиях с помощью имеющихся скрининговых исследований, доказавших свою эффективность.
Так, в Москве хорошо себя зарекомендовали 5 централизованных эндоскопических центров, которые позволяют оптимально использовать высококлассное оборудование. За два года в столице в данных центрах обследовано более 400 тысяч пациентов на предмет колоректального рака и рака желудка. С учетом того, что в более 48 тысячах случаях были обнаружены предраковые заболевания, а уровень перехода опухоли в злокачественное состояние составляет около 50 процентов, в результате всего лишь двухгодичной работы эндоскопических центров были предупреждены порядка 24 тысяч злокачественных новообразований. Помимо сохранения здоровья граждан, это позволило сэкономить значительные средства для системы здравоохранения, так как специализированное лечение одного пациента с колоректальным раком, выявленным на ранней стадии, составляет около 400 тысяч рублей.
Важным также является быстрый переход от диагностики к специализированному лечению онкологического заболевания. Опыт Москвы показывает, что ускорить процесс можно за счет внедрения информационной системы, которая четко определяет маршрутизацию (»клиентский путь») и быстро «переводит» пациента с одного этапа на другой.
Учитывая изложенное, участники «круглого стола» в целях развития системы профилактики неинфекционных заболеваний и их факторов риска для граждан Российской Федерации рекомендуют:
Министерству здравоохранения Российской Федерации:
1. Рассмотреть возможность включения в национальный проект «Продолжительная и активная жизнь» целевого показателя, отражающего распространенность ожирения (индекс массы тела ≥ 30), а также мероприятий по обеспечению мультидисциплинарной медицинской помощи гражданам с избыточной массой тела и ожирением с целью нормализации массы тела и предупреждения развития жизнеугрожающих и инвалидизирующих последствий, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, злокачественных новообразований, нарушений репродуктивной системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др.
2. Проработать вопрос организации обучения специалистов терапевтического звена по направлению кардиометаболических нарушений и заболеваний.
3. Рассмотреть вопрос о включении в МКБ-10 кода для метаболического синдрома и соответствующей тарификации в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации для их диспансерного наблюдения в целях комплексного подхода к лечению заболеваний.
4. Рассмотреть возможность обновления клинических рекомендаций по профилю «ожирение» для возрастной группы «взрослые» с учетом появления новых эффективных методов лечения и приведения стандартов оказания медицинской помощи в соответствие с обновленными клиническими рекомендациями.
5. Рассмотреть предложения экспертов по пересмотру законодательного статуса отдельных неинфекционных заболеваний (ХОБЛ, ожирение и др.) и подготовить предложения по расширению Перечня социально значимых заболеваний с учетом современных тенденций и доказательных исследований.
6. Рассмотреть вопрос о разработке отдельных клинических рекомендаций по ведению пациентов с предиабетом с целью совершенствования оказания медицинской помощи указанным пациентам, обеспечения диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом в соответствии с приказом Минздрава России от 15 марта 2022 года № 168н «об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».
7. Рассмотреть возможность разработки и внедрения отдельного тарифа на проведение углубленного профилактического консультирования пациентов с предиабетом и присвоения данным пациентам IIIA группы здоровья, а также отдельного тарифа на диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом с включением его в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.